ҮЛГІ
Сәтбаев қаласының қоғамдық кеңесін қалыптастыру жөніндегі
жұмыс тобының мүшелігіне кандидаттың
ӨМІРБАЯН ДЕРЕКТЕРІ
1. Аты-жөні ___________________________________________________________________
2. Туған күні, айы, жылы _______________________________________________________
3. Туған жері __________________________________________________________________
4. Қазақстан Республикасының азаматтығы ________________________________________
5. Ұлты *_____________________________________________________________________
6. Білімі, мамандығы ___________________________________________________________
7. Жұмыс орны, лауызымы ______________________________________________________
8. Партиядағы мүшелігі *________________________________________________________
9. Тұрғылықты мекен-жайы _____________________________________________________
10. Жеке куәлігі (төлқұжаты) № ________________ берілген _________________________
(қашан және кіммен)
ЖСН ________________________________________________________________________
11. Байланыс телефондары, электрондық мекен-жайы
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12. Қосымша мәліметтер (наградалары, сайланбалы органдарға қатысуы туралы мәліметтер, хабарлағыңыз келетін басқа да мәліметтер) _____________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(кандидаттың қолы) (атының бастапқы әрпі, тегі)
2016 жылғы «____» _______________
(толтырылған күні)
* Қазақстан Республикасы Конституциясының 19-бабының 1-тармағына сәйкес қай ұлтқа жататындығы және партияға мүшелігі туралы мәлімет үміткердің еркіне байланысты көрсетіледі.
